Basınç Yaraları (Bası Yarası) ve Tedavisi

Bası yarası nedir, nasıl oluşur?

Cilt ve altındaki dokular, kendilerini besleyen ince kılcal damarlara bağlıdır. Vücut ağırlığı bir kemik çıkıntının üzerinde uzun süre aynı noktaya bindiğinde, bu kılcal damarlar sıkışır ve dokuya giden kan akımı azalır. Basınç yeterince uzun sürerse önce cilt altındaki kas ve yağ dokusu zarar görür; yüzeydeki cilt bir süre sağlam görünmeye devam edebilir. Bu nedenle bası yaraları çoğu zaman göründüğünden daha derindir ve dıştan bakınca küçük sanılan bir alanın altında geniş bir doku kaybı bulunabilir.

Basıncın yanında iki etken daha vardır. Birincisi sürtünme ve makaslamadır: hasta yatakta yukarı doğru çekilirken ya da yatağın baş kısmı çok yükseltilip vücut aşağı kaydığında, cilt yerinde kalırken altındaki dokular ters yönde kayar ve içerideki damarlar bükülür. İkincisi nemdir: ter, idrar kaçırma ya da yara akıntısı nedeniyle sürekli nemli kalan cilt incelir ve sürtünmeye çok daha açık hale gelir. Bası yarası bu üç etkenin — basınç, makaslama ve nem — birlikte çalıştığı yerde ortaya çıkar.

• Uzun süre yatağa ya da tekerlekli sandalyeye bağımlı olmak
• Kendi başına pozisyon değiştirememe
• Duyu kaybı: omurilik yaralanması, ileri nöropati, bilinç bulanıklığı
• İdrar ya da gaita kaçırma nedeniyle sürekli nemli kalan cilt
• Yetersiz beslenme, kilo kaybı, düşük albümin
• İleri yaş, ince ve kırılgan cilt, dolaşım hastalıkları

Kimler risk altındadır?

Bası yarası, hareketsizliğin olduğu her yerde görülebilir. Yatağa bağımlı hastalar, yoğun bakımda uzun süre kalanlar, omurilik yaralanması nedeniyle duyusu ve hareketi kısıtlı olan kişiler, kalça kırığı sonrası hareketsiz kalan yaşlılar ve genel durumu bozuk, zayıf düşmüş hastalar başlıca risk gruplarıdır. Ameliyat masasında uzun süren girişimler, alçı ve atel uygulamaları, hatta uygun oturtulmamış bir tekerlekli sandalye de aynı sonucu doğurabilir.

En önemli tek risk etkeni, kişinin kendi kendine pozisyon değiştirememesidir. Sağlıklı bir insan uykuda bile saatte defalarca kımıldar; bu farkında olmadan yapılan hareketler basıncı sürekli dağıtır. Duyusu azalmış ya da hareket edemeyen bir kişide bu koruma ortadan kalkar. Buna kötü beslenme, kansızlık, şeker hastalığı, dolaşım bozukluğu ve ödem eklendiğinde doku basınca çok daha erken teslim olur. Hasta yakınları için buradaki ana mesaj şudur: risk fark edildiği anda önlem başlar; yara çıkmasını beklemek gerekmez.

Nerelerde görülür ve nasıl evrelendirilir?

Bası yaraları rastgele değil, kemiğin cilde en yakın olduğu noktalarda oluşur. Sırtüstü yatan hastada en sık kuyruk sokumu ve sakrum bölgesi ile topuklar etkilenir; kürek kemikleri, dirsekler ve uzun süre yatanlarda ense-baş arkası da risk taşır. Yan yatışta kalçanın yan çıkıntısı (trokanter), dış ayak bileği ve dizin iç yüzü öne çıkar. Oturur pozisyonda ve tekerlekli sandalye kullananlarda ise oturma kemikleri (iskiyum) en sık yerdir. Ayrıca oksijen kanülü, sonda, alçı ve atel kenarları gibi tıbbi malzemelerin bastığı noktalarda da yara gelişebilir; bu bölgeler kontrol sırasında sıkça atlanır.

Yaralar derinliğine göre evrelendirilir. Birinci evrede cilt bütünlüğü bozulmamıştır, ancak parmakla bastırıldığında beyazlamayan kalıcı bir kızarıklık vardır; koyu tenli kişilerde kızarıklık yerine renk koyulaşması, sertlik ya da ısı farkı ile fark edilir. İkinci evrede yüzeysel bir doku kaybı vardır: sıyrık ya da su toplaması görünümündedir. Üçüncü evrede yara cilt altındaki yağ dokusuna ulaşır ve krater biçiminde derinleşir. Dördüncü evrede kas, tendon ya da kemik açığa çıkmıştır. Yara tabanı ölü dokuyla kaplıysa derinlik ancak temizlik sonrası anlaşılabilir; cilt bütün görünürken altında mor-bordo bir renk değişikliği varsa bu derin doku hasarının habercisi olabilir ve günler içinde açılabilir.

• Sakrum ve kuyruk sokumu — sırtüstü yatanlarda en sık
• Topuklar — kemik üzerinde çok az doku bulunur
• Oturma kemikleri (iskiyum) — tekerlekli sandalye kullananlarda
• Kalçanın yan çıkıntısı (trokanter) — yan yatışta
• Dirsek, kürek kemiği, dış ayak bileği ve baş arkası
• Sonda, oksijen kanülü, alçı ve atel kenarlarının bastığı noktalar

Önleme ve günlük bakım: pozisyon, yüzey ve cilt

Bası yarasında en etkili tedavi, basıncın kaldırılmasıdır; hiçbir pansuman malzemesi bunun yerini tutmaz. Yatağa bağımlı hastalarda pozisyonun düzenli olarak, genellikle iki saatte bir değiştirilmesi önerilir; tekerlekli sandalyede oturan ve kendini kaldırabilen kişilerde ise çok daha sık, 15-30 dakikada bir ağırlık aktarımı gerekir. Bu aralıklar genel bir çerçevedir ve hastanın cildine, dolaşımına ve kullanılan yüzeye göre değişir. Yan yatış verirken hastayı tam yan çevirmek yerine yaklaşık 30 derecelik açıyla yastıkla desteklemek, kalçanın yan çıkıntısına binen yükü azaltır. Topuklar için en pratik yöntem, baldırın altına boydan boya bir yastık koyarak topukları yataktan tamamen havada bırakmaktır.

Basınç dağıtan yatak ve minderler yükü daha geniş bir alana yayar ve riski azaltır; ancak pozisyon değişiminin yerine geçmez. Hastayı yatakta çekerek değil, kaldırarak ya da çarşaf yardımıyla hareket ettirmek sürtünmeyi ve makaslamayı önler; yatağın baş kısmını gereğinden fazla yükseltmemek de aynı işe yarar. Cilt her gün, özellikle bakım ve altı değiştirme sırasında kontrol edilmelidir. Nemli kalan bölgeler yumuşak biçimde temizlenip kurulanmalı, gerekiyorsa koruyucu bariyer krem kullanılmalıdır. Kızarmış bölgeye masaj yapmak önerilmez: bu bölgede doku zaten zedelenmiştir ve ovmak hasarı artırabilir. Halka (simit) yastıklar da uygun değildir; basıncı halkanın oturduğu dar bir çembere toplayarak dolaşımı daha da bozarlar.

• Yatakta genellikle iki saatte bir pozisyon değişimi
• Sandalyede 15-30 dakikada bir ağırlık aktarımı
• Yan yatışta tam yan değil, yastıkla yaklaşık 30 derece destek
• Topukları baldır altına yastık koyarak yataktan havada tutun
• Hastayı çekerek değil kaldırarak ya da çarşafla hareket ettirin
• Kızarık bölgeye masaj yapmayın; simit yastık kullanmayın

Beslenme ve iyileşme

Yara dışarıdan sarılır, ama içeriden iyileşir. Yeni doku üretmek vücut için ek bir yük demektir; yeterli kalori, özellikle de yeterli protein alınmadığında yara kapanmakta zorlanır. Bası yarası olan hastaların önemli bir bölümünde iştahsızlık, yutma güçlüğü, yatağa bağımlılık ya da eşlik eden hastalıklar nedeniyle beslenme zaten yetersizdir. Bu nedenle beslenme durumunun değerlendirilmesi, yara bakımının teknik ayrıntıları kadar önemlidir. Kilo kaybı, kas erimesi ve düşük albümin düzeyi dikkate alınması gereken bulgulardır.

Günlük protein ve kalori ihtiyacı hastanın kilosuna, yaranın büyüklüğüne ve eşlik eden hastalıklarına göre belirlenir; standart bir reçete yoktur. Ağızdan yeterli alım sağlanamıyorsa protein içeriği artırılmış destek ürünleri ya da uygun durumlarda tüple beslenme gündeme gelebilir. Sıvı alımı da kolayca gözden kaçar; dehidratasyon hem cildi kırılganlaştırır hem de iyileşmeyi yavaşlatır. Vitamin ve çinko gibi desteklerin gerekip gerekmediği eksiklik varlığına göre değerlendirilir, herkese verilmez. Şeker hastalığı varsa kan şekeri düzeninin sağlanması, yaranın iyileşmesini doğrudan etkileyen bir başlıktır.

Tedavi: yara bakımı, debridman ve cerrahi onarım

Tedavinin ilk şartı, yaraya binen basıncın ortadan kaldırılmasıdır; bu sağlanmadan hiçbir yöntem kalıcı sonuç vermez. Bunun üzerine yaranın evresine ve tabanına uygun bakım eklenir. Yüzeysel yaralarda cildi koruyan, nemi dengeleyen örtüler yeterli olabilir. Ölü doku, kalın kabuk ya da iltihaplı akıntı varsa debridman gerekir; bu işlem yaranın canlı bir tabana kavuşmasını sağlar ve genellikle bir kez değil, aralıklarla tekrarlanır. Derin ve akıntılı yaralarda negatif basınçlı yara tedavisi gibi yöntemler yara tabanının toparlanmasına yardımcı olabilir. Enfeksiyon bulguları — çevreye yayılan kızarıklık, ısı artışı, kötü koku, artan akıntı, ateş ya da hastanın genel durumunda bozulma — varsa değerlendirme geciktirilmemelidir; kemiğin açığa çıktığı yaralarda kemik iltihabı da araştırılır.

Cerrahi onarım, kendiliğinden kapanması beklenmeyen derin yaralarda gündeme gelir. Yara temizlendikten ve gerekiyorsa altındaki kemik çıkıntı düzeltildikten sonra, defekt hastanın kendi dokusundan hazırlanan flep ile kapatılır. Bu onarımın kalıcı olabilmesi için birkaç koşulun birlikte sağlanması gerekir: yaraya basıncın gerçekten kaldırılmış olması, enfeksiyonun kontrol altına alınması, beslenmenin düzeltilmesi, sigaranın bırakılması ve ameliyat sonrası dönemde pozisyon kurallarına uyulabilmesi. Bu koşullar sağlanamıyorsa cerrahi yerine sürdürülebilir bir yara bakımı planı daha uygun olabilir; bu da bir geri adım değil, bilinçli bir tercihtir. İzmir Cerrahi Merkezi'nde bası yarası olan hastalar bu başlıkların tümü birlikte değerlendirilerek ele alınır ve süreç hasta yakınıyla birlikte planlanır. Yaranın evresi, derinliği ve hastanın genel durumu kişiden kişiye değiştiği için tedavi kararı ancak muayene sonrasında verilebilir.