Diyabetik Ayak Yarası ve Tedavisi

Diyabetik ayak nedir, neden oluşur?

Diyabet ayağa iki yönden birden zarar verir: sinirlerden ve damarlardan. Yara da çoğu zaman bu iki sorunun kesiştiği yerde ortaya çıkar. Kan şekerinin uzun süre yüksek seyretmesi önce ince duyu sinirlerini etkiler. Bu sinirler zarar gördüğünde ayak uyuşur, karıncalanır ya da başına geleni artık bildirmez hale gelir. Ağrı aslında koruyucu bir uyarıdır: dar ayakkabı vurduğunda, çorabın dikişi bastığında ya da ayakkabının içine bir çakıl kaçtığında insan bunu hisseder ve dakikalar içinde düzeltir. Duyu kaybolduğunda bu uyarı ortadan kalkar; baskı saatlerce fark edilmeden sürer ve cilt açılır. Diyabetik ayak yaralarının çoğu tam olarak böyle, sessizce başlar.

Sinir hasarı yalnızca duyuyu etkilemez. Ayak derisinin terlemesi azalır, cilt kurur ve çatlar. Parmakları dengeleyen küçük kaslar zayıflayınca parmaklar pençeleşir, ön ayaktaki kemikler belirginleşir ve vücut ağırlığı birkaç küçük noktada toplanır. Buna çoğu hastada damar tarafındaki sorun eklenir: bacak atardamarlarının daralması, yaraya ulaşan kan akımını, dolayısıyla oksijeni, iyileşme için gereken hücreleri ve verilen antibiyotiğin dokuya geçişini azaltır. Yüksek kan şekerinin bağışıklık yanıtını zayıflatması da eklendiğinde, sağlıklı bir ayakta bir haftada kapanacak yüzeysel bir sıyrık, diyabetik ayakta aylarca açık kalabilir ve derine ilerleyebilir.

• Uzun süredir devam eden ve kan şekeri düzensiz seyreden diyabet
• Ayakta uyuşma, karıncalanma veya hissizlik (nöropati)
• Bacak damarlarında darlık ve sigara kullanımı
• Daha önce geçirilmiş ayak yarası ya da parmak ameliyatı
• Parmak ve taban şekil bozuklukları, kalın nasırlar
• Böbrek yetmezliği, görme azlığı ve ayağa ulaşmayı zorlaştıran durumlar

Hangi bulgular aynı gün değerlendirme gerektirir?

Diyabetik ayakta zamanlama, tedavinin en belirleyici parçasıdır. Ayaktaki enfeksiyon tendon kılıfları boyunca beklenenden hızlı ilerleyebilir; dışarıdan küçük görünen bir açıklığın altında çok daha geniş bir iltihap birikintisi bulunabilir. Duyusu azalmış bir ayakta bu tablonun ağrı yapması gerekmez. Bu nedenle "canımı yakmıyor, acelesi yok" düşüncesi diyabetik ayakta yanıltıcıdır; ağrının olmaması güven verici bir işaret değildir.

Aşağıdaki bulgulardan herhangi biri varsa, planlanan randevu gününü beklemeden aynı gün içinde değerlendirilmek gerekir. Ateş, halsizlik ya da kan şekerinin nedeni anlaşılmayan biçimde yükselmesi de vücudun enfeksiyona verdiği yanıt olabilir; yaranın görünümü değişmemiş olsa bile ayağa bakılmasını gerektirir. Hasta yakınları için pratik kural şudur: ayakta dün olmayan bir şey varsa, ertesi güne bırakılmaz.

• Yara çevresinde yayılan kızarıklık, ısı artışı ve sertleşme
• Ayakta ani gelişen şişlik
• Yaradan gelen kötü koku ya da iltihaplı akıntı
• Dokunun kararması, siyah bir alanın ortaya çıkması
• Ateş, titreme, genel halsizlik
• Kan şekerinin açıklanamayan biçimde yükselmesi

Günlük ayak bakımı ve doğru ayakkabı

Diyabetik ayak yaralarının önemli bir bölümü önlenebilir ve bu işin büyük kısmı evde, hastanın kendisi ya da bir yakını tarafından yürütülür. Temel adım, ayakların her gün gözden geçirilmesidir. Parmak araları, topuk ve taban da dâhil olmak üzere ayağın tamamına bakılmalıdır; eğilmek ya da görmek zorsa el aynası kullanılmalı veya bu iş düzenli olarak bir yakından istenmelidir. Ayaklar ılık suyla yıkanıp özellikle parmak araları iyice kurulanmalı; nemlendirici cilde sürülürken parmak aralarına konulmamalıdır. Su sıcaklığı el ile değil, dirsekle ya da termometreyle kontrol edilmelidir.

Ayakkabı, diyabetik ayakta bir tercih meselesi değil, bakımın parçasıdır. Burnu geniş, ayağı sıkmayan, içinde bastıran dikiş bulunmayan ayakkabılar uygundur; yeni ayakkabılar günde birkaç saatle başlanarak alıştırılmalıdır. Ayakkabı giymeden önce içi elle yoklanmalı, evde bile çıplak ayakla yürünmemelidir. Tırnaklar düz kesilmeli, köşeleri derine oyulmamalıdır. Nasırlar ve sertleşmiş deriler jiletle, keskin törpüyle ya da eczaneden alınan nasır bantlarıyla evde açılmamalıdır; bu girişimler sıklıkla yaranın kendisini başlatır. Duyusu azalmış bir ayakta sıcak su torbası, soba önü ve elektrikli ısıtıcı yanık riski taşır.

• Her gün, parmak araları dâhil ayağın tamamını kontrol edin
• Ayakkabıyı giymeden önce içini elinizle yoklayın
• Evde bile çıplak ayakla yürümeyin
• Tırnakları düz kesin; nasırı evde kesmeyin, bant uygulamayın
• Dikişsiz, sıkmayan çorap kullanın ve her gün değiştirin
• Sıcak su torbası, ısıtıcı ve doğrudan ısı kaynaklarından uzak durun

Yaranın ve dolaşımın değerlendirilmesi

Muayenede yaranın yeri, büyüklüğü ve derinliği kaydedilir; steril bir sonda ile yaranın altında tendon, eklem ya da kemik olup olmadığı araştırılır. Kemiğe ulaşan yaralar kemik iltihabı (osteomiyelit) açısından şüphelidir ve düz grafi, gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme ile incelenir. Enfeksiyon düşünülüyorsa kültür, yüzeyden sürüntü alınarak değil, temizlenmiş yara tabanından ya da derin dokudan alındığında anlamlı olur; antibiyotik tedavisi ancak böyle gerçekten etkili olacak ilaca göre düzenlenebilir.

Değerlendirmenin ikinci ayağı dolaşımdır. Ayak nabızları elle kontrol edilir; şüphe varsa ayak bileği-kol basınç indeksi, renkli Doppler ultrasonografi ve gerektiğinde anjiyografik görüntüleme istenir. Bu ayrım kritiktir, çünkü kan akımı yetersizse hiçbir pansuman ve hiçbir antibiyotik tek başına yeterli olmaz; önce dolaşımın yeniden açılması (revaskülarizasyon) gündeme gelir ve bu konuda ilgili branşın görüşü alınır. Kan şekeri düzeni, böbrek işlevleri ve beslenme durumu da aynı değerlendirmenin parçasıdır. Merkezimizde bu inceleme bütün olarak yapılır; gereken durumlarda endokrinoloji, kalp-damar cerrahisi ve enfeksiyon hastalıkları değerlendirmeleriyle birlikte yürütülür.

Tedavi: debridman, yük boşaltma ve enfeksiyon kontrolü

Tedavinin ilk adımı ölü ve enfekte dokunun temizlenmesidir. Debridman adı verilen bu işlem yaranın canlı bir tabana kavuşmasını sağlar ve çoğu zaman tek seferde bitmez; yara kapanana kadar aralıklarla tekrarlanabilir. Sınırlı girişimler poliklinik koşullarında lokal anestezi ile yapılabilirken, derin apse, tendon boyunca yayılmış enfeksiyon ya da kemik tutulumu ameliyathane koşullarında girişim gerektirir. İltihabın biriktiği kapalı bir boşluk varsa açılıp boşaltılması, antibiyotikten önce gelen adımdır; antibiyotik bu boşluğun içine yeterince ulaşamaz. Antibiyotik tedavisi kültür sonucuna göre düzenlenir ve süresi enfeksiyonun derinliğine göre değişir.

İkinci adım, çoğu zaman en çok ihmal edilenidir: yük boşaltma. Üzerine basılmaya devam edilen bir taban yarası, bakımı ne kadar özenli olursa olsun kapanmakta zorlanır. Bu nedenle yaranın yerine göre total temas alçısı, çıkarılabilir yürüme botu, özel tabanlık, koltuk değneği ya da tekerlekli sandalye önerilebilir; kimi hastada bir süre yatak istirahati gerekir. Pansuman malzemesi ise sanılanın aksine tedavinin en belirleyici parçası değildir. Yara tabanının nemini dengeleyecek, çevresindeki sağlam cildi koruyacak biçimde seçilir ve yara değiştikçe değiştirilir. Kısacası diyabetik ayak; debridman, dolaşım, enfeksiyon kontrolü, yük boşaltma ve kan şekeri düzeninin birlikte yürütüldüğü, düzenli kontrollerle sürdürülen bir yara bakımı hizmetidir.

Ayağın korunması ve uzun süreli izlem

Diyabetik ayak tedavisinin amacı yarayı kapatmak ve ayağı işlevsel biçimde korumaktır. Erken başvuru bu amaca ulaşmanın en güçlü aracıdır: enfeksiyon derine inmeden, doku kaybı ilerlemeden yapılan temizlik, dolaşımın açılması ve yükün kaldırılması, çoğu zaman daha sınırlı girişimlerle sonuç almayı mümkün kılar. Bazı durumlarda tek bir parmağın ya da ayağın küçük bir bölümünün alınması gerekebilir; bu, ayağın geri kalanını ve yürüme yeteneğini korumaya yönelik bir adımdır ve hastayla ayrıntılı konuşularak karar verilir. Zamanında tedavinin uzak durmaya çalıştığı sonuç, daha üst düzeyde uzuv kaybıdır — bunu korkutmak için değil, gecikmenin neden önemli olduğunu açıkça göstermek için söylüyoruz.

Yara kapandıktan sonra da izlem sürer, çünkü yaraya zemin hazırlayan basınç noktaları ve sinir-damar tablosu yerinde kalmaya devam eder. Uygun ayakkabı ve tabanlık, günlük ayak kontrolü, düzenli kan şekeri takibi ve belirli aralıklarla yapılan ayak muayenesi bakımın devamıdır. Ayağınızda iyileşmeyen bir yara, renk değişikliği, uyuşma ya da yeni bir şişlik varsa, İzmir Cerrahi Merkezi'nde muayene olarak durumunuza uygun planı konuşabilirsiniz. Her hastanın damar durumu, enfeksiyon tablosu ve genel sağlığı farklıdır; tedavi kararı ancak muayene ve gerekli tetkiklerden sonra kişiye özel verilebilir.