Meme Kanseri Cerrahisi

Meme kanseri ve erken tanının önemi

Meme kanseri, meme dokusundaki hücrelerin denetimsiz çoğalmasıyla ortaya çıkan bir hastalıktır. Tek bir hastalık değildir; hücre tipine, hormon reseptörlerinin durumuna ve HER2 durumuna göre birbirinden oldukça farklı davranan alt tipleri vardır. Bu nedenle iki hastaya aynı sözcüklerle tanı konmuş olsa bile tedavi planları birbirine hiç benzemeyebilir.

Erken evrede yakalanan meme kanserlerinde tedavi seçenekleri daha geniştir ve memenin korunabilme ihtimali daha yüksektir. Tarama bu nedenle önemlidir. Yaygın kabul gören yaklaşım, hiçbir şikâyeti olmayan kadınlarda kırklı yaşlardan itibaren düzenli aralıklarla mamografi yapılmasıdır. Ailesinde meme ya da yumurtalık kanseri öyküsü bulunan, bilinen genetik yatkınlık taşıyan veya daha önce meme biyopsisi geçirmiş kişilerde tarama daha erken başlayabilir ve ultrasonografi ya da meme MR'ı gibi ek yöntemler gerekebilir. Kendi kendine muayene taramanın yerini tutmaz; ancak kişinin kendi memesini tanıması ve bir değişiklik fark ettiğinde vakit kaybetmeden başvurması değerlidir.

• Memede ya da koltuk altında yeni fark edilen, sert ve elle zor hareket ettirilen kitle
• Meme cildinde çekilme, portakal kabuğu görünümü ya da geçmeyen kızarıklık
• Meme başında yeni gelişen içe çekilme, kabuklanma veya kendiliğinden gelen kanlı akıntı
• Memenin bir bölümünde ortaya çıkan şekil ya da boyut değişikliği

Memede kitle nasıl araştırılır? Üçlü değerlendirme

Memede saptanan bir bulgu, dünya genelinde kabul gören biçimde üç ayak üzerinde değerlendirilir: klinik muayene, görüntüleme ve gerekiyorsa biyopsi. Bu yaklaşıma üçlü değerlendirme denir. Amacı, kararı tek bir tetkikin sonucuna bırakmamaktır; çünkü hiçbir tetkik tek başına yeterli değildir.

Muayenede kitlenin yeri, boyutu, kıvamı, çevre dokuya ve cilde göre hareketliliği ile koltuk altı lenf bezleri değerlendirilir. Görüntülemede yaşa ve meme yapısına göre mamografi, meme ultrasonografisi ya da her ikisi birlikte kullanılır; seçilmiş durumlarda meme MR'ı istenir. Görüntüleme bulguları BI-RADS adı verilen ortak bir dille sınıflandırılır ve bu sınıflandırma, ileri incelemenin gerekip gerekmediğini belirler.

Tanıyı kesinleştiren basamak biyopsidir. Günümüzde çoğunlukla ultrason eşliğinde, lokal anestezi altında kalın iğne (tru-cut) biyopsisi yapılır. Alınan doku patolojide incelenerek hem hastalığın türü hem de hormon reseptörü ve HER2 durumu gibi tedaviyi doğrudan yönlendiren özellikler belirlenir. Biyopsi ameliyata giden yolu hızlandıran bir işlem değildir; tam tersine, doğru ameliyatı ve doğru tedavi sırasını planlayabilmek için gereklidir. Ele gelen her kitle kanser değildir; fibroadenom ve kist gibi iyi huylu bulgular sıktır. Ancak bunu ayırt etmenin yolu beklemek değil, değerlendirilmektir.

Meme koruyucu cerrahi mi, mastektomi mi?

Meme kanseri cerrahisinde iki temel yol vardır. Meme koruyucu cerrahide tümör, çevresinde sağlam bir doku sınırı bırakılarak çıkarılır ve memenin geri kalanı yerinde bırakılır. Mastektomide ise meme dokusunun tamamı alınır.

Seçim, hastanın hangisini daha güvenli bulduğuyla ilgili bir tercih meselesi değildir. Tümörün boyutu, memenin hacmine oranı, tek odaklı mı yoksa memenin farklı bölgelerine dağılmış mı olduğu, mikrokalsifikasyonların yaygınlığı, bilinen genetik yatkınlık ve hastanın ameliyat sonrası radyoterapi alabilecek durumda olup olmaması birlikte değerlendirilir. Meme koruyucu cerrahi, tanımı gereği radyoterapi ile birlikte bir tedavi bütünüdür; ışın tedavisinin planlanamayacağı bir durum varsa bu seçenek uygun olmayabilir.

Bazı hastalarda ameliyattan önce verilen ilaç tedavisi (neoadjuvan tedavi) tümörü küçülterek meme koruyucu cerrahiyi mümkün hale getirebilir. Mastektomi gerektiğinde ise aynı seansta ya da tedavinin ilerleyen aşamalarında meme rekonstrüksiyonu konuşulabilir. Hangi yolun size uygun olduğunu ancak muayene, görüntüleme ve patoloji sonuçları bir arada değerlendirildikten sonra söylemek mümkündür. Merkezimizde bu karar hastayla açıkça konuşulur; her seçeneğin ne anlama geldiği, neyi gerektirdiği ve nasıl bir takip getirdiği anlatılır.

Koltuk altı ve sentinel lenf nodu biyopsisi

Meme kanserinin ilk yayılım durağı çoğunlukla koltuk altındaki lenf bezleridir. Bu nedenle ameliyatın bir parçası da koltuk altının değerlendirilmesidir. Geçmişte koltuk altındaki lenf bezlerinin tümünün çıkarılması (aksiller diseksiyon) yaygın bir uygulamaydı. Ancak bu girişim kolda lenfödem, his kaybı ve omuz hareketlerinde kısıtlılık gibi kalıcı sorunlara yol açabiliyordu.

Sentinel lenf nodu biyopsisi tam da bu nedenle geliştirildi. Meme dokusuna verilen radyoaktif işaretleyici ve/veya boya, lenf akımının ilk ulaştığı bir ya da birkaç lenf bezini gösterir. Bu bekçi (sentinel) lenf bezleri çıkarılıp patolojide incelenir. Bu bezlerde tümör yoksa geri kalan lenf bezlerine dokunulmaz; böylece hasta gereksiz bir diseksiyonun ve onun uzun vadeli sonuçlarının yükünden korunmuş olur.

Sentinel biyopsi her hastaya uygun değildir ve tutulum saptandığında da her zaman tam diseksiyon gerekmez; bugün seçilmiş durumlarda koltuk altına ameliyat yerine radyoterapi verilmesi tercih edilebilmektedir. Koltuk altına yönelik karar da, tıpkı memeye yönelik karar gibi kişiye özeldir ve ameliyat öncesi değerlendirme ile konseyin planına bağlıdır.

• Amaç koltuk altını doğru değerlendirmek, gereksiz diseksiyondan kaçınmaktır
• Sentinel bezlerde tümör yoksa diğer lenf bezleri korunur
• Tam diseksiyon yalnızca belirli koşullarda gündeme gelir
• Kol egzersizleri ve lenfödem konusunda bilgilendirme tedavinin bir parçasıdır

Cerrahi tedavinin tek parçasıdır: konsey kararı

Meme kanserinde ameliyat, tedavinin yalnızca bir bölümüdür. Kemoterapi, hormon (endokrin) tedavisi, hedefe yönelik tedaviler ve radyoterapi çoğu hastada tabloya girer. Bunlardan hangisinin, hangi sırayla ve ne kadar süreyle verileceği evreye ve patolojinin ayrıntılarına bağlıdır. Bazı hastalarda ilaç tedavisi ameliyattan önce, bazılarında sonra uygulanır; bu sıralamanın kendisi de bir tedavi kararıdır.

Bu nedenle plan tek bir hekim tarafından değil, multidisipliner tümör konseyinde belirlenir. Konseyde genel cerrah, medikal onkolog, radyasyon onkoloğu, radyolog ve patolog aynı masada hastanın tüm verilerini birlikte değerlendirir. Cerrahın görevi bu planın cerrahi ayağını doğru ve zamanında uygulamak, hastayı süreç boyunca yönlendirmektir. Hiçbir aşamada tek kişinin kararıyla ilerlenmez.

Merkezimizde meme kanseri tanısı almış ya da tanı aşamasındaki hastaların değerlendirmesi bu anlayışla yapılır; hangi tetkiklerin gerektiği, sıralamanın ne olacağı ve hangi uzmanlarla iş birliği yapılacağı hastaya açıkça anlatılır.

Ameliyat sonrası dönem ve takip

Meme kanseri ameliyatları genel anestezi altında yapılır. Hastanede kalış süresi yapılan girişime göre değişir; meme koruyucu cerrahide çoğu zaman kısadır, mastektomi ve koltuk altı girişimlerinde biraz daha uzun olabilir. Ameliyat bölgesinde sıvı birikimini boşaltmak için dren konulabilir ve bu drenin birkaç gün kalması gerekebilir. Bu süreler ortalama beklentilerdir ve hastadan hastaya değişir.

Erken dönemde kol ve omuz hareketlerine kontrollü biçimde başlanması önerilir; ekibiniz size uygun egzersizleri tarif eder. Çıkarılan dokunun patoloji sonucu genellikle birkaç gün ile birkaç hafta arasında tamamlanır ve nihai tedavi planı bu sonuçla birlikte konseyde netleşir. Tedavi bittikten sonra da takip, belirli aralıklarla muayene ve görüntüleme ile sürer.

Ateş, ameliyat bölgesinde artan şişlik, kızarıklık, akıntı ya da kolda ani gelişen şişme gibi bulgular ortaya çıkarsa vakit kaybetmeden ekibinizle iletişime geçmelisiniz. Memenizde fark ettiğiniz bir değişiklik varsa ya da elinizde bir görüntüleme veya biyopsi sonucu bulunuyorsa, genel cerrahi polikliniğimizde muayene olarak durumunuza uygun yolu birlikte konuşabilirsiniz.