Onkoplastik Meme Cerrahisi

Onkoplastik cerrahi nedir, ne değildir?

Onkoplastik meme cerrahisi, meme kanseri ameliyatında tümörün onkolojik kurallara uygun biçimde — yani çevresinde sağlam bir doku sınırı bırakılarak — çıkarılması ile geride kalan meme dokusunun yeniden düzenlenmesinin aynı ameliyatta birlikte planlanmasıdır. Kısaca söylemek gerekirse: neyin çıkarılacağına hastalık karar verir, geride kalanın nasıl şekillendirileceğine cerrahi planlama.

Bu bir estetik meme ameliyatı değildir ve öyle anlatılmamalıdır. Onkoplastik cerrahide hiçbir aşamada biçim uğruna cerrahi sınırdan ödün verilmez; bu, yaklaşımın temel kuralıdır. Tümörün güvenli biçimde çıkarılması her zaman önce gelir, meme dokusunun planlanması ise bu koşul sağlandıktan sonra devreye giren ikinci hedeftir.

Yaklaşımın gerçek katkısı iki yerdedir. Birincisi, meme koruyucu cerrahinin daha geniş bir hasta grubunda uygulanabilir hale gelmesidir. İkincisi, tümör çıkarıldıktan sonra memede oluşabilecek çökme, asimetri ve meme başı kayması gibi biçim bozukluklarının sonradan düzeltilmeye çalışılması yerine ameliyat sırasında baştan hesaba katılmasıdır.

Neden gerekir? Cerrahi sınır ve meme biçimi

Meme koruyucu cerrahide tümör, çevresinde sağlam bir doku halkasıyla birlikte çıkarılır. Patoloji incelemesinde bu sınırın temiz olması gerekir; temiz değilse ek cerrahi gündeme gelebilir. Yeterli sınır bırakmak, özellikle küçük hacimli bir memede ya da tümörün meme hacmine oranı yüksek olduğunda, geride belirgin bir doku eksiği bırakabilir.

Bu eksik yalnızca görünüşle ilgili bir sorun değildir. Meme koruyucu cerrahiden sonra uygulanan radyoterapi, doku eksiği bulunan bir memede çekilmeyi ve sertleşmeyi artırabilir. Ortaya çıkan biçim bozukluğunu ışın görmüş dokuda sonradan düzeltmek çok daha zordur ve her zaman mümkün olmaz. Onkoplastik yaklaşımda bu nedenle boşluk ameliyat sırasında planlı biçimde kapatılır ve meme dokusu yeniden dağıtılır.

Bu tekniklerin bir başka katkısı da cerraha daha geniş bir doku parçasını çıkarma imkânı vermesidir. Yani onkoplastik cerrahi, çoğu zaman daha az doku çıkarmak anlamına gelmez; tam tersine, sınırlardan ödün vermeden daha rahat çalışmayı mümkün kılar.

Hacim kaydırma ve hacim yerine koyma

Onkoplastik teknikler kabaca iki başlıkta toplanır ve ikisi de sade bir mantığa dayanır: eksilen hacim ya memenin kendi dokusuyla doldurulur ya da dışarıdan getirilen dokuyla yerine konur.

Hacim kaydırma (volume displacement) tekniklerinde memenin kendi dokusu kullanılır. Tümör çıkarıldıktan sonra kalan meme dokusu, kanlanması korunacak biçimde hazırlanan katmanlar hâlinde kaydırılarak boşluk doldurulur. Meme hacmi yeterli olan hastalarda bu, meme küçültme ve dikleştirme ameliyatlarında kullanılan kesi planlarıyla birleştirilebilir; tümör memenin küçültülen bölümüyle birlikte çıkarılır ve meme başı yeni konumuna taşınır.

Hacim yerine koyma (volume replacement) tekniklerinde ise çıkarılan dokunun yerini doldurmak için meme dışından doku getirilir. En sık kullanılanlar, göğüs yan duvarından ya da sırttan hazırlanan, kendi damar beslenmesi korunarak taşınan doku flepleridir. Bu yöntem özellikle meme hacmi küçük olan ve kendi dokusunun kaydırılmasıyla boşluğun kapatılamayacağı hastalarda gündeme gelir.

Hangi tekniğin uygun olduğu tümörün memedeki yerine ve boyutuna, memenin hacmi ile sarkma derecesine, sigara kullanımına, şeker hastalığı gibi eşlik eden durumlara ve planlanan radyoterapiye göre değişir. Bu seçim ancak muayene ile ve konseyin belirlediği tedavi planı içinde yapılabilir.

Diğer memenin simetrizasyonu

Bir memenin hacmi değiştiğinde iki meme arasında boyut ve konum farkı ortaya çıkabilir. Simetrizasyon, bu farkı azaltmak için karşı memeye yapılan küçültme, dikleştirme ya da daha seyrek olarak hacim ekleme girişimidir.

Simetrizasyon her hastaya önerilmez ve önerildiğinde de çoğu zaman aynı seansta yapılması gerekmez. Ameliyat edilen memenin radyoterapiden sonra bir miktar değişebileceği bilindiğinden, karşı memeye yönelik girişim sıklıkla onkolojik tedavi tamamlandıktan ve doku oturduktan sonraya bırakılır.

Karşı memeye yapılacak her girişimden önce o memenin de görüntüleme ile değerlendirilmiş olması gerekir; çıkarılan doku varsa patolojik incelemeye gönderilir. Simetrizasyon isteyip istememek hastanın kendi kararıdır ve bu tercihin onkolojik tedavinin yeterliliğiyle bir ilgisi yoktur.

Eş zamanlı ve geciktirilmiş rekonstrüksiyon

Mastektomi gereken hastalarda meme rekonstrüksiyonu, mastektomi ile aynı ameliyatta (eş zamanlı) ya da tedavinin ilerleyen aşamalarında (geciktirilmiş) yapılabilir.

Eş zamanlı rekonstrüksiyonun avantajı, meme cildinin ve meme altı katlantısının korunarak tek bir ameliyat süreciyle sonuca ulaşılmasıdır. Ancak her hasta için uygun değildir. Tümörün cilde yakınlığı, ameliyat sonrası radyoterapi ihtiyacı, sigara kullanımı, şeker hastalığı ve dolaşım sorunları bu kararı doğrudan etkiler. Radyoterapi planlanan hastalarda rekonstrüksiyonun zamanlaması ekip tarafından ayrıca tartışılır, çünkü ışın tedavisi hem doku hem de kullanılan protez üzerinde etkili olabilir.

Geciktirilmiş rekonstrüksiyon, onkolojik tedavi tamamlandıktan sonra yapılan planlamadır. Hasta için bu bir kayıp ya da ikinci sınıf bir seçenek değildir; bazı durumlarda hem daha güvenli hem de daha öngörülebilir bir yoldur. Rekonstrüksiyon istemeyen hastaların bu tercihi de tümüyle geçerlidir ve tedavinin onkolojik yeterliliğini hiçbir biçimde etkilemez. Rekonstrüksiyon kararı, tıpkı ameliyatın kendisi gibi, multidisipliner tümör konseyinin planı içinde ele alınır.

Beklentiler, iyileşme ve takip

Onkoplastik ameliyatlar standart meme koruyucu cerrahiye göre genellikle daha uzun sürer ve daha geniş kesi planları içerir. İyileşme süresi uygulanan tekniğe göre değişir ve hastadan hastaya farklılık gösterir. Doku fleplerinin kullanıldığı ameliyatlarda dren konulması ve bir süre hareket kısıtlaması gerekebilir.

Bu cerrahinin sonucunda memenin ameliyat öncesiyle birebir aynı olacağı söylenemez ve söylenmemelidir. Kesi izleri kalır, ciltte ve meme başında duyu değişiklikleri olabilir, radyoterapi sonrasında dokuda zaman içinde değişiklikler görülebilir. Dürüst beklenti “eskisi gibi” bir meme değil, dengeli ve kişinin kendi vücuduna ait bir meme biçimidir. Bu konuşmanın ameliyattan önce açıkça yapılması, sonrasındaki uyum sürecini kolaylaştırır.

Onkolojik takip onkoplastik cerrahi sonrasında da aynı biçimde sürer; düzenli muayene ve görüntüleme planı değişmez. Yalnızca meme dokusunun yeri değiştiği için görüntülemeyi yorumlayan radyoloğun hangi tekniğin uygulandığını bilmesi gerekir. Merkezimizde meme kanseri cerrahisi planlanan hastalarda onkoplastik seçenekler, ancak onkolojik plan netleştikten sonra ve hastanın kendi beklentileri dinlenerek konuşulur. Bu bir tercih meselesi değil, bir planlama meselesidir ve muayene gerektirir.